回帖：刚看到这个问诊单，十分兴奋。因为几年来我一直也用着自己整理的一个问诊单。在这也和大家分享一下。
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为了更明确的诊断，给你提供更良好的建议，请您如实填写下表。请在问题后面括号打“/”,“X”或写出相应的情况，不知道的项目不要填写或咨询后再填写（有的项目可多选）
问 卷
姓名： 性别（男 女 ）年龄： 身高（ cm） 体重（ kg）
婚姻（已 未 ） 民族： 职业： 籍贯：
目前所在地： 联系电话（QQ）：
最主要症状：多长时间：
现病史：开始发病的时间： 什么情况下发生：
伴随什么症状：开始到现在病情的变化，是否加重：
到过何处诊治：做过什么检查：检查结果：
诊断为：. 用过什么药：效果怎样：
舌质（淡红鲜红深红齿痕瘀点）
舌苔（薄厚白黄）（干润无苔 裂痕剥脱 ）
脉象：（次/分，时快时慢 ）（浮中沉）
既往史：以往健康状况（好良一般差）患过什么疾病：动过手术（）患寄生虫（）有何食物药物过敏：其它：
系统回顾：（有的可以多选）
呼吸系统：咳嗽（）咯痰（）气喘（ ）咽痛（）其它说明（ ）
循环系统：心慌心跳（）胸闷胸痛（）其它说明（）
消化系统：腹痛（）腹胀（）食欲（正常降低增加）饮食（辣咸苦甜酸肥腻清淡无特殊）；呕吐（）吐酸（）腹泻（）便秘（）便血（）黑便（）肝炎（）胆囊炎（）其它：（ ）
泌尿系统：少尿（）多尿（）黄尿（）尿急尿痛（）血尿（）生殖器疾病（）
血液系统：贫血（）鼻出血（）皮下出血（）皮下瘀斑（ ）
神经系统：头痛头晕（ ）意识障碍（）癫痫（）失眠（）多梦（）嗜睡（）易疲劳（）
内分泌系统：口渴（无喜热饮喜冷饮冷热不限饮不解渴喝不欲饮）多饮（）多汗（）体重（明显下降明显增加）怕冷（）怕热（）手震（）
运动系统：关节肌肉疼痛（）运动障碍（）
个人史：到过疫区（）吸烟（）喝酒（）性格（外向内向其它： ）环境潮湿（）性生活史（不洁频繁） 其它：
婚姻史：结婚年龄（）；爱人健康（好良一般差）
月经及生育史：初潮年龄（ ）周期天数（天）提前（）推迟（）来经天数（ ）；是否规律（是否）量（少中多）血块（）经色（淡中暗）痛经（）；白带（）黄带（）；最后一次月经日期和情况（ ）儿女（个，健康：好良一般差）
家族史：家族有没类似情况（是否）
体 格
体温： 脉率 ：次/分 呼吸： 次/分 血压：
一般情况：发育（好中差）步态（正常异常）面容（青红黄苍白黑）表情（自如激动萎麾）神志（不清清楚）
皮肤：黄染（）水肿（）出血（）皮疹（）肿块（）
淋巴结：肿大（）
头部：头颅（大小正常）形态（正常畸形）压痛（）肿块（）头发（正常异常）
眼睛：干涩（）昏花（）流泪（ ）眼睑水肿（）黑眼圈（）近视（）斜视（）眼球震颤（）结膜充血（）滤泡（）巩膜黄染（）角膜浑浊（）瞳孔（大小 ）瞳孔对称（是否）
耳：听力（正常异常）耳鸣（）耳痒（）耳痛（）流脓（）乳突压痛（）
鼻：鼻翼煽动（）鼻塞（）分泌物（黄白）出血（）
口腔：口臭（）口苦（）唇（淡红白深红黑干燥湿润）口腔溃疡（）咽喉（疼痛痒吞咽困难感觉有异物）声嘶（）
颈部：甲状腺（位于喉结下两旁处）肿大（ ）
胸部：胸廓对称（是否）压痛（）胸闷（）乳房对称（是否）乳房（压痛肿块）
腹部：膨大（ ）凹陷（）肝脏压痛（ ）
脊柱：前凸（）后凸（）侧弯（）腰痛（）
四肢：畸形（）活动受限（）肌肉萎缩（）酸痛（）麻木（）
其它需要说明的情况：